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Dor na prótese de quadril: Como investigar e tratar

As principais causas de dor após a prótese de quadril são: soltura da prótese, infecção, ruptura tendínea, bursite e ossificação heterotópica. Alguns são tratados com cirurgia.

Introdução

Uma das cirurgias mais bem sucedidas, não apenas na Ortopedia, mas na Medicina como um todo, é a prótese de quadril ou artroplastia de quadril.

As principais doenças que são tratadas com essa cirurgia são:

  • Artrose avançada de quadril
  • Osteonecrose da cabeça do fêmur
  • Deformidades no quadril: geralmente sequelas de doenças da infância e adolescência, como displasia de quadril, Legg-Perthes e epifisiolistese, ou de fraturas
  • Fratura do colo do fêmur
RX de uma prótese de quadril | Dr. Felipe Bessa
RX de uma prótese de quadril, e imagem ilustrando a prótese de quadril.

De maneira geral, a presença de dor importante no quadril, que causa limitações para realizar atividades básicas e esportivas, é o motivo principal para submeter os pacientes a essa cirurgia.

Os pacientes portadores dessas patologias também frequentemente queixam-se de dificuldade para caminhar, encurtamento da perna afetada e perda de mobilidade no quadril.

Quais as chances de sucesso de uma Prótese de Quadril?

O grande sucesso da prótese de quadril deve-se ao fato de ela resolver completamente a dor do paciente. Bem como, reestabelecer a mobilidade do quadril, permitir que o paciente volte a andar sem dificuldades e manter as pernas do mesmo comprimento. Eventualmente, até permitir que o paciente volte a praticar algumas modalidades esportivas.

Em resumo, a artroplastia total do quadril devolve A QUALIDADE DE VIDA aos pacientes que se submetem a essa cirurgia. E isso acontece em mais de 95% dos casos!

Esse número é fantástico, mas indica que uma pequena porcentagem de pacientes pode enfrentar problemas após a cirurgia, sendo um deles a dor persistente ou até maior do que antes da cirurgia.

Esse problema representa uma grande frustração tanto para o paciente quanto para a equipe médica, e resolver essa dor muitas vezes representa um grande desafio.

Entretanto, antes de pensar no tratamento para a dor persistente, é necessário investigar e diagnosticar a causa exata do problema.

Como é feita a investigação de dor após prótese de quadril?

Antes de pensar em algum exame de sangue ou imagem, é importante fazer uma consulta detalhada para entender as características da dor do paciente, como o momento do início da dor, em quais situações o quadril dói e em qual ponto a dor é mais intensa.

Além disso, um exame físico detalhado, executado pelo Ortopedista de Quadril, é primordial para avaliar o grau de dor apresentado pelo paciente, verificar se existe fraqueza de algum grupo muscular ou algum padrão de marcha alterado.

Enfim, após essa análise, deve-se realizar exames complementares.

Quais os exames essenciais para identificar a causa da dor após prótese de quadril?

O médico deve realizar o primeiro exame, o RX ou radiografia, tanto da bacia quanto do quadril, em diferentes posições, para avaliar se o posicionamento da prótese está adequado. É importante, sobretudo, repetir o RX ao longo do tempo, para verificar se não está ocorrendo mudança de posição de um dos componentes da prótese, comparando o exame atual com exames anteriores.

Outro exame é a Tomografia Computadorizada, que detalha mais o posicionamento da prótese de quadril e pode detectar alguma fratura discreta ou algum parafuso saliente pelo osso.

Um terceiro exame essencial é a Ressonância Magnética, que avalia, além do osso, as partes moles, como músculos e tendões ao redor da prótese, e pode detectar inflamações e infecções em alguns casos. No entanto, só se pode realizar este exame após 8 semanas da colocação da prótese de quadril.

Além dos exames de imagem, é necessário realizar exames de sangue, a fim de que avalie-se uma possível infecção ao redor da prótese. Os principais exames de sangue para este fim são o PCR, VHS e D-Dímero.

Principais causas de dor na prótese de quadril

Agora, vamos entender as principais causas de dor na prótese de quadril.

Soltura da prótese de quadril

Para que a prótese não cause dor no paciente, ela precisa estar adequadamente fixa ao osso do paciente, tanto no acetábulo quanto no fêmur. Para isso, a técnica de press-fit (pressão) deve colocar ela dentro do osso, ou seja, muito apertada, permitindo o processo de osteointegração ao longo do tempo, onde o osso cresce dentro dos microporos da prótese.

Imagem ilustra o processo de osteointegração da prótese no osso | Dr. Felipe Bessa
A imagem ilustra o processo de osteointegração da prótese no osso. O osso do paciente adentra microporos do revestimento da prótese, garantindo uma adequada fixação.

Se não colocarem a prótese firmemente no osso, esse processo não ocorrerá, resultando na soltura da prótese e causando dor no quadril ao paciente ao andar.

É necessário avaliar cuidadosamente o RX para fazer esse diagnóstico. Muitas vezes, precisam avaliar radiografias seriadas (ao longo do tempo) afim de detectar uma sutil mudança de posição da prótese, confirmando a soltura.

Rx confirmando soltura da Prótese de Quadril | Dr. Felipe Bessa

Rx confirmando soltura da Prótese de Quadril | Dr. Felipe Bessa

Rx confirmando soltura da Prótese de Quadril | Dr. Felipe Bessa
RX da mesma prótese em 3 datas diferentes, mostrando discreta mudança de posição da taça acetabular, confirmando soltura da prótese como causa de dor.

O tratamento dessa condição ocorre por meio de uma nova cirurgia, chamada de revisão de prótese, na qual o cirurgião remove o componente solto e coloca um novo, firmemente preso ao osso.

Ossificação heterotópica

A condição ocorre quando os músculos ao redor da prótese começam a se transformar em osso, causando um processo inflamatório importante, que resulta em dor e perda de mobilidade no quadril.

Focos de ossificação heterotópica | Dr. Felipe Bessa
Focos de ossificação heterotópica, que podem causar dor após prótese de quadril.

Esse processo acontece mais comumente do que se imagina, porém, na grande maioria dos casos, os pacientes não apresentam sintomas. Entretanto, se ocorrer de forma mais significativa, pode causar dor desde leve até intensa.

O tratamento consiste no uso de anti-inflamatórios por algumas semanas, além de Fisioterapia.

Apenas em casos refratários ao tratamento mencionado ou em casos graves, indica-se cirurgia para ressecção dos focos de ossificação heterotópica.

Tendinite de iliopsoas

O iliopsoas é um músculo/tendão que passa logo a frente da prótese de quadril. Quando a prótese fica saliente no osso da bacia, ou se utiliza uma cabeça de prótese de tamanho grande, o tendão do iliopsoas pode entrar em contato com o componente da prótese, causando dor na parte da frente do quadril.

Imagem mostrando o iliospsoas logo a frente da prótese de quadril | Dr. Felipe Bessa
Imagem mostrando o iliospsoas logo a frente da prótese de quadril. Caso a prótese seja implantada em uma posição saliente, ela pode causar uma tendinite no iliopsoas, gerando dor no quadril após a prótese.

Essa dor piora ao tentar fazer flexão do quadril (puxar o quadril para cima), ou ao levantar a perna estando deitado. Em alguns casos, essa dor e fraqueza do iliopsoas impossibilitam o paciente de fazer tal movimento.

A realização do exame físico e a confirmação com Ressonância Magnética, que identifica acúmulo de líquido ao redor do tendão, fazem o diagnóstico.

A infiltração guiada por USG, embora na grande maioria das vezes melhore os sintomas por pouco tempo, serve mais para diagnóstico do que para tratamento.

A nova cirurgia, que troca a prótese saliente por uma na posição adequada, ou a artroscopia, que corta uma parte do tendão evitando seu contato com a prótese, constitui o tratamento definitivo.

Ruptura de glúteos médio e mínimo

Os tendões dos glúteos médio e mínimo são tendões importantíssimos, que se localizam na lateral do quadril. Quando se realiza a prótese pela via lateral, desinsere-se esses tendões do fêmur (mais especificamente do trocanter maior) para a execução da prótese.

Ao final da cirurgia, deve-se reinserir esses tendões no osso com pontos, para que cicatrizem adequadamente.

Se essa cicatrização não acontecer corretamente, os tendões permanecem rompidos, o que causa dor na lateral do quadril, fraqueza para abertura do quadril e, principalmente, resulta em o paciente ficar mancando após a cirurgia.

Apenas a Ressonância Magnética faz o diagnóstico dessa situação.

O tratamento ocorre com uma nova cirurgia, na qual não é necessário mexer na prótese. Reinserem-se os tendões com pontos para cicatrização adequada.

Imagem ilustrando os tendões glúteos rompidos | Dr. Felipe Bessa
Imagem ilustrando os tendões glúteos rompidos, e na cirurgia, são reinseridos no osso, com pontos, utilizando fios especiais.

Bursites

Essa situação também causa dor na lateral do quadril, mas ao contrário da ruptura de glúteos médio e mínimo, ela não causa fraqueza e nem faz o paciente mancar.

Seu tratamento é com Fisioterapia, compressas e anti-inflamatórios. Caso o paciente persista com dor, podem ser realizadas infiltrações com analgésicos na bursa. Não há necessidade de nova cirurgia por conta de bursite.

Infecção pós-operatória

A investigação desta condição é crucial para todo paciente que apresenta dor persistente após a artroplastia de quadril.

A infecção ocorre quando bactérias colonizam a área ao redor da prótese, provocando inflamação e interferindo na integração adequada da prótese no osso do paciente.

Muitas vezes, essa condição é erroneamente chamada de rejeição. No entanto, o corpo não rejeita a prótese, pois os materiais são inertes ao nosso organismo.

Se a infecção ocorre logo após a cirurgia e a ferida operatória ainda não cicatrizou, a ferida libera secreção (pus). Por outro lado, se a infecção se manifesta mais tarde, geralmente não ocorre a liberação de pus, a menos que uma fístula se forme, um orifício na cicatriz por onde o pus pode ser eliminado.

Na suspeita de infecção, médicos devem realizar exames de sangue, principalmente VHS e PCR, cujo aumento indica a presença de infecção. Então, deve-se realizar uma punção do líquido ao redor da prótese, e os resultados confirmam a presença da infecção se estiverem alterados.

Em que momento a infeção pós operatória é considerada crônica ou aguda?

Considera-se a infecção aguda quando ela ocorre dentro de 3 semanas após a colocação da prótese. Nestes casos, o tratamento envolve a limpeza cirúrgica, a remoção da secreção e das bactérias, a troca da cabeça e liner da prótese, e o uso de antibióticos, sem necessidade de retirar os componentes principais da prótese.

Após 3 semanas, chama-se a infecção de crônica. A principal diferença está no fato de que, na infecção crônica, as bactérias formam uma camada ao redor da prótese, conhecida como biofilme, que não se pode remover com a limpeza da prótese ou com antibióticos.

Nesses casos, deve-se remover toda a prótese e substituí-la por uma nova. Pode-se fazer isso na mesma cirurgia da retirada, ou, dependendo da bactéria ou das condições do paciente, pode-se colocar uma prótese provisória, que libera antibiótico no local. Após 6 a 8 semanas, realiza-se uma nova cirurgia para a colocação da prótese definitiva, quando o processo infeccioso estiver sob controle.

Prótese provisória, coberta com cimento com antibiótico | Dr. Felipe Bessa
O primeiro RX mostra uma prótese provisória, coberta com cimento com antibiótico. O segundo RX mostra a prótese definitiva, após a retirada da prótese provisória. É de maior tamanho, para garantir uma melhor fixação da prótese no osso.

Outras causas

Causas menos frequentes de dor após artroplastia do quadril são:

  • Dor irradiada da coluna lombar
  • Formação de fibrose/aderências
  • Dor crônica

Para confirmar tais patologias, é necessário excluir causas mais comuns de dor. Uma extensa investigação é crucial, incluindo exames que vão além do RX. O tratamento dessas condições é desafiador e requer, primordialmente, a colaboração entre especialistas em patologias da coluna, Fisiatras e Fisioterapeutas.

Embora tenham sido mencionadas várias causas de dor no quadril com prótese, esta não é uma ocorrência comum. Na verdade, mais de 95% dos casos resultam em ausência de dor após a artroplastia de quadril, permitindo, ao mesmo tempo, que os pacientes retomem suas atividades diárias e esportivas, melhorando significativamente sua qualidade de vida.

Para alcançar esse resultado, é fundamental adotar uma série de cuidados desde antes da cirurgia. Isso inclui uma avaliação pré-operatória detalhada, uso adequado de antibióticos antes e após a cirurgia, emprego de uma técnica cirúrgica apropriada e cuidados adequados no pós-operatório.

É importante ressaltar que o melhor tratamento para dores após prótese de quadril, dependerá de cada caso em particular, das limitações do paciente, além da avaliação do médico responsável. É indispensável que o paciente tenha o acompanhamento de um ortopedista especialista em quadril durante todo o processo, já que a condição é gerenciável e não é necessário que o acometido viva com dores e limitações.
O Dr. Felipe Spinelli Bessa é médico ortopedista, especialista em Cirurgia do Quadril. Com as melhores especializações e sendo membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e Sociedade Brasileira de Quadril (SBQ), o doutor é referência no tratamento da tendinite calcárea do quadril e outras condições ortopédicas.

Entre em contato e agende uma avaliação com o Dr. Felipe Bessa

Referências
Sociedade Brasileira de Quadril

OrthoInfo
Mayo Clinic

FAQ

1. O que pode dar errado na cirurgia de quadril?

Uma grande preocupação de quem passa pela prótese de quadril é acerca de possíveis complicações. Felizmente, elas são infrequentes, mas as mais comuns incluem infecção, luxação (deslocamento), trombose, dor persistente, sangramento e lesão neurológica. Uma técnica cirúrgica adequada e cuidados antes e após a cirurgia são importantes para prevenir tais complicações.

2. É normal ter dor depois da prótese de quadril?

Nos primeiros dias, ou até semanas em alguns casos, o paciente deve esperar sentir dor após a cirurgia. O médico deve controlar essa dor com medicações analgésicas e anti-inflamatórias. Se a dor persistir por muito tempo, o médico deve investigar para saber se não há algo de errado com a prótese.

3. Quais os sintomas de infecção de prótese de quadril?

No caso de infecção aguda, o mais comum é a saída de secreção purulenta (pus) pela ferida operatória. No caso de infecção tardia, ou seja, após a cicatrização da ferida (3 semanas), o paciente tem dor persistente e progressiva no quadril. Em alguns casos, uma fístula pode aparecer, que é um orifício na cicatriz, por onde sai o pus.

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