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Infecção na Prótese de Quadril

Uma possível complicação que pode ocorrer após a realização de prótese de quadril é a infecção na prótese, ou seja, ocorre uma contaminação por bactérias no local da cirurgia e na própria prótese de quadril.

Essa complicação, felizmente é rara, ocorrendo em torno de 1% dos pacientes operados, porém seus efeitos podem ser significativos quando não é corretamente identificada e adequadamente tratada.

Um termo frequentemente utilizado de forma incorreta para se referir a essa complicação é a rejeição da prótese. O termo é incorreto pois não é o organismo do paciente que rejeita a prótese, que é feita de materiais inertes ao corpo humano, e sim bactérias que ao entrarem no corpo humano e infectarem o quadril operado, geram sintomas indesejados no paciente.

Quais os sinais e sintomas?

Os principais sinais e sintomas que o paciente apresenta quando há uma infecção na prótese de quadril são:

  • Saída de secreção purulenta (pus): quando a cirurgia é recente e a ferida não está cicatrizada, o pus sai por algum ponto da ferida. Em casos de cirurgia antiga, na qual a ferida já está cicatrizada, o pus pode sair por um orifício na pele, chamado de fístula. Entretanto, nem sempre há saída de secreção nos casos de infecção antiga; portanto é importante que o médico esteja atento a outros sinais desse problema, como dor persistente e vermelhidão.
  • Dor no quadril operado: esse sintoma é o mais importante em casos de próteses realizadas há algum tempo (casos de infecção crônica), e menos comum em cirurgias recentes. Dessa forma, todo paciente que se apresenta com dor persistente na prótese, mesmo após meses ou anos da cirurgia, deve ser avaliado para a possibilidade de infecção.
  • Eritema: esse termo se refere a vermelhidão na pele na região da cirurgia. Esse sinal pode aparecer tanto em casos de infecção recente quanto antiga. É importante não se preocupar com eritema ao redor da ferida operatória nos primeiros dias após a cirurgia, pois isso é esperado de ocorrer em alguns pacientes.
  • Calor local: calor é um sinal comum em casos de infecções localizadas e aparece com frequência em casos de infecção em prótese de quadril
  • Febre: qualquer infecção pode causar febre no paciente; entretanto, febre em casos de infecção de prótese de quadril é muito menos frequente do que febre em outros sistemas do nosso organismo, como de vias respiratórias, trato gastro-intestinal e do sistema nervoso, e portanto, ausência de febre não significa ausência de infecção.

Quais pacientes estão mais propensos a apresentarem infecção na prótese de quadril?

A infecção em prótese de quadril ocorre por conta de bactérias que penetram no local da cirurgia, seja pela incisão cirúrgica, seja pela corrente sanguínea do paciente ou mesmo quando elas já estavam no quadril, antes mesmo da realização da prótese.

Quando isso ocorre, o sistema imunológico do paciente é ativado para combater as bactérias e evitar sua proliferação, sendo esse mecanismo eficiente na grande maioria dos casos. Entretanto, algumas situações aumentam a chance de infecção, seja por levar a uma maior quantidade de bactérias no local da cirurgia ou por prejudicar o sistema imunológico do paciente. Essas condições são chamadas de fatores de risco, e os principais são:

  • Tabagismo: sabe-se que o hábito de fumar aumenta a chance de ocorrência de infecção na prótese de quadril, por alterar tanto o sistema imunológico, quanto a circulação sanguínea, essencial para o combate aos microrganismos. Quanto maior a quantidade de cigarros e quanto maior o tempo de tabagismo, maior a chance de infecção. Dessa forma, solicitamos que pacientes tabagistas fiquem sem fumar por pelo menos 30 dias antes de serem submetidos a prótese de quadril.
  • Obesidade: a obesidade também prejudica o sistema imunológico dos pacientes, sendo um importante fator de risco para infecção de prótese de quadril. Pacientes com obesidades avançada são estimulados a perder peso antes da cirurgia.
  • Diabetes Mellitus: a diabetes é uma das principais doenças que interferem no sistema imunológico, sendo portanto um fator de risco significativo para infecção na prótese. Pacientes diabéticos devem fazer um controle rigoroso da glicemia nos meses que antecedem e sucedem a cirurgia, com auxílio de seu Endocrinologista.
  • Doenças imunológicas: a presença de doenças do sistema imunológico, sejam primárias ou adquiridas também são fatores de risco para a ocorrência de infecção em prótese de quadril, por interferirem na capacidade de combate às bactérias.
  • Medicações imunossupressoras: pacientes que fazem uso crônico de medicações que suprimem o sistema imunológico, tais como corticóides ou imunobiológicos, tem uma chance aumentada de apresentarem infecção na prótese de quadril; essas medicações são geralmente utilizadas para o tratamento de doenças reumatológicas, tais como Artrite Reumatóide e Lúpus ou por pacientes transplantados. Esses pacientes são aconselhados a suspenderem ou diminuírem a dose das medicações antes da cirurgia.
  • Cirurgias prévias no quadril: pacientes que já foram submetidos a alguma cirurgia no quadril que será submetido a prótese tem uma chance aumentada de evoluírem com infecção na prótese, uma vez que podem ter bactérias latentes (que não estão em atividade) no quadril. Casos com infecção prévia confirmada no quadril apresentam chance ainda maior de infecção após a prótese, portanto o aconselhamento nesses casos é essencial.
  • Procedimentos dentários e outros procedimentos: qualquer procedimento invasivo em nosso organismo é uma possível “porta de entrada” para bactérias, que podem chegar à prótese pela corrente sanguínea do paciente. Dessa forma, tais procedimentos não devem ser realizados nas semanas que antecedem e sucedem a cirurgia de prótese de quadril. Após esse período, a profilaxia com antibióticos deve ser realizada sempre que o paciente for submetido a procedimentos, inclusive dentários.
  • Infecções à distância: qualquer infecção ativa no organismo do paciente, mesmo que não seja no quadril operado, aumenta a chance de infecção da prótese, pois as bactérias podem chegar ao quadril pela corrente sanguínea. Dessa forma, a cirurgia não deve ser realizada nesses pacientes, até que a infecção esteja resolvida; além disso, é realizada uma pesquisa de possíveis infecções nos pacientes em programação de prótese de quadril.
  • Desnutrição: sabe-se que o sistema imunológico depende de uma bom status nutricional do paciente; dessa forma, é feita uma avaliação dessa condição nutricional antes da cirurgia, e pacientes com status deficitário devem ser tratados e ter seu status nutricional corrigido antes da cirurgia.

Como evitar a infecção na prótese de quadril?

Por ser uma complicação conhecida há bastante tempo, diversas medidas foram desenvolvidas para prevenir a ocorrência de infecção em prótese de quadril.

Conforme citado acima, a correção dos fatores de risco é essencial, como cessação de tabagismo, perda de peso em pacientes obesos, cessação de medicações imunossupressoras, controle da diabetes e outras doenças, entre outros.

Além disso, a equipe de saúde tem um papel importantíssimo nessa prevenção. O uso de antibióticos adequados e no tempo correto, antes e após a cirurgia, é essencial para ajudar no combate às bactérias.

A realização de uma cirurgia estéril, ou seja, sem a contaminação de bactérias, ajuda a prevenir a infecção. Para esse propósito, colocação de campos e luvas estéreis de forma adequada, tempo de cirurgia reduzido e cirurgias menos invasivas são primordiais para evitar tal complicação.

Banhos com sabonetes degermantes, ou seja, que matam bactérias da pele, nos dias que antecedem a cirurgia, bem como a utilização de soluções anti-sépticas e de curativos mais modernos, como os impregnados com prata, ao final da cirurgia, também auxiliam no combate a infecções pós-prótese de quadril.

Sabonete degermante de clorexidina

Sabonete degermante de clorexidina, utilizado dias antes da cirurgia para anti-sepsia da pele, e curativos impregnados com prata, utilizados após a cirurgia, eficazes para evitar infecções pós-operatórias

Por último, a esterilização adequada das próteses de quadril e dos materiais utilizados durante a cirurgia é primordial para prevenir a ocorrência de infecção. Dessa forma, a escolha de empresas de próteses e hospitais com protocolos rigorosos de esterilização é outro fator com peso importante no processo de prevenção de infecção.

Tais medidas, quando seguidas à risca, reduzem de forma significativa a ocorrência de infecção, sendo esse um evento raro nos dias de hoje.

Como fazer o seu diagnóstico?

Nos casos em que há saída de secreção purulenta pela ferida operatória ou por uma fístula, o diagnóstico de infecção é claro. Entretanto, nem todos os casos de infecção de prótese se apresentam com saída de pus, apresentando apenas dor e/ou vermelhidão no local da cirurgia.

Nesses casos, o diagnóstico depende da realização de alguns exames, tais como exames de sangue (hemograma e provas inflamatórias, como PCR e VHS) e imagem (RX, cintilografia, tomografia ou Ressonância Magnética), que podem mostrar soltura da prótese e coleções líquidas ao redor dela, causadas pela infecção.

Infecção na prótese de quadril | Dr. Felipe Bessa
Radiografias evidenciando próteses de quadril com soltura, por conta de infecção.

Quando há uma suspeita elevada de infecção na prótese, deve-se realizar uma punção (aspiração) no quadril, para obtenção de líquido articular e envio desse líquido para análise laboratorial, que irá confirmar ou excluir a presença de infecção.

Tratamento da infecção em prótese de quadril

O tratamento da infecção em prótese de quadril vai depender de quanto tempo se passou da realização da prótese. Quando a cirurgia é recente, ou seja, menos de 4 semanas, a infecção é considerada aguda, e o tratamento é feito com uma nova cirurgia apenas para limpeza do quadril infectado, sem necessidade de retirar a prótese, associado ao uso de antibióticos.

Quando a infecção surge depois de 4 semanas da realização da prótese, ela é considerada crônica, e seu tratamento é realizado com a retirada da prótese e colocação de uma nova prótese, pois a partir de 4 semanas, as bactérias formam uma camada ao redor da prótese chamada de biofilme, não sendo possível sua remoção com antibióticos ou limpeza cirúrgica.

A colocação da nova prótese pode ser realizada na mesma cirurgia em que se retirou a primeira prótese, ou algumas semanas depois. Na segunda opção, coloca-se uma prótese provisória, recoberta com antibióticos, que pode ser realizada de diversas formas. O paciente permanece por volta de 6 semanas com essa prótese provisória, recebendo alta para casa, onde vai fazer uso de antibióticos nesse período e realizará exames para acompanhar a infecção.

Após algumas semanas, com a infecção sob controle, o paciente passa por uma nova cirurgia, para retirada da prótese provisória e colocação da prótese definitiva.

Minha preferência pessoal é realizar o procedimento em 2 tempos, com a colocação da prótese provisória, evitando a colocação de uma nova prótese em um quadril potencialmente infectado, podendo causar infecção na prótese nova. Com uma técnica moderna, é possível fazer uma prótese provisória que fornece uma boa função para o quadril operado, até que se realize a prótese definitiva, ao mesmo tempo que em que a prótese provisória libera antibióticos no local da infecção, para ajudar no seu combate.

RX de uma prótese provisória | Dr. Felipe Bessa
A primeira imagem é o RX de uma prótese provisória, recoberta com cimento que faz uma liberação de antibiótico no local da infecção. A segunda imagem é o RX de uma prótese definitiva, feita após o tratamento da infecção com a prótese provisória e uso de antibióticos.

Além disso, outras medidas podem auxiliar no tratamento da infecção, tais como:

  • a utilização de materiais ortopédicos que junto com a prótese provisória fazem uma liberação de antibióticos no quadril infectado
  • coleta de materiais do quadril infectado para identificação da bactéria causadora da infecção
  • utilização da Câmara Hiperbárica, tratamento que aumenta a oxigenação do sangue do paciente, auxiliando no carreamento do antibiótico até o local da infecção
  • utilização de materiais ao redor da nova prótese que impedem a formação de biofilme pelas bactérias
Estação de Câmara Hiperbárica | Dr. Felipe Bessa
Estação de Câmara Hiperbárica para auxílio no tratamento de infecções em prótese de quadril. Existem também salas maiores, para pacientes com claustrofobia. As sessões duram em torno de 60 minutos.

Por último, porém não menos importante, o acompanhamento em conjunto com Infectologistas especializados em infecções ortopédicas é essencial nesses casos, para a decisão do melhor antibiótico a ser usado e do tempo de seu uso.

A mensagem final é que apesar de indesejada e temida, a infecção em prótese de quadril é um evento raro, que pode ser prevenido com o controle de fatores de risco dos pacientes e medidas tomadas pelas equipes médica e hospitalar. Pacientes com maior risco de desenvolver essa condição devem ser aconselhados para que possam tomar a melhor decisão, quando da programação de uma cirurgia. E casos de infecção ativa tem tratamento, que apesar de complexo, permite que o paciente volte a ter uma vida normal.

O tratamento ideal deve ser individualizado e definido após uma avaliação médica criteriosa.
Consulte um especialista em quadril.

Referências
OrthoInfo (https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/joint-replacement-infection/)
Mayo Clinic (https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/hip-replacement/about/pac-20385042)
The Adult Hip – Callaghan, Rosenberg, Rubash

FAQ

1. O que é infecção Periprotética?

Infecção periprotética é o processo infeccioso que ocorre ao redor de uma prótese, ocasionado pela contaminação e proliferação bacteriana no local.

2. Quais os sintomas de rejeição de prótese de quadril?

O termo rejeição é incorreto, e ele se refere à infecção de prótese de quadril. Os principais sintomas da infecção na prótese de quadril são saída de secreção pela ferida, dor na articulação operada, calor local e vermelhidão (eritema).

3. Como evitar infecções na prótese de quadril?

É importante selecionar os pacientes que serão opertados. Pacientes com fatores de risco aumentados para infecção devem ter esses fatores corrigidos, tais como tabagismo, obesidade, Diabetes entre outros. Além disso, assepsia antes, durante e após a cirurgia é essencial para evitar a contaminação por bactérias no ato cirúrgico.

4. Como tratar infecção em prótese de quadril?

O tratamento é feito com a limpeza da infecção em casos recentes, ou com a troca da prótese em casos de infecções antigas (infecção crônica). Além disso a identificação da bactéria é essencial, para direcionar o uso do antibiótico correto para combater a infecção.

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