Lesão serpentiforme ou de aspecto geográfico na cabeça do fêmur

Um paciente que lê os termos “lesão de aspecto geográfico”, “lesão geográfica” ou “lesão serpentiforme” na cabeça do fêmur, no laudo de uma Ressonância Magnética, busca saber o significado de tais lesões.

Esses termos descrevem a doença chamada de Osteonecrose da Cabeça do Fêmur, também conhecida como necrose avascular ou necrose asséptica da cabeça do fêmur, conforme imagem abaixo.

Essa doença ocorre porque houve um defeito na circulação sanguínea que leva oxigênio e nutrientes para o osso da cabeça femoral, fazendo com que as células ósseas nessa região morram, processo chamado de necrose óssea ou osteonecrose.

Por que a osteonecrose ocorre?

O defeito da circulação sanguínea pode ocorrer de três formas:

A primeira chama-se osteonecrose traumática, que ocorre após um trauma grave no quadril, sendo as principais causas:

Fratura do colo do fêmur

A fratura do colo do fêmur é uma lesão frequente, que afeta tanto pacientes jovens vítimas de acidentes graves quanto pacientes idosos e com osteoporose, geralmente após uma queda simples no chão.

Pacientes idosos são geralmente tratados com a prótese de quadril. Contudo, nos pacientes jovens, o tratamento recomendado é com a utilização de placas e/ou parafusos, preservando a cabeça do fêmur original.

Nesses casos, a cirurgia deve ser feita o mais rápido possível, uma vez que a fratura do colo do fêmur prejudica a circulação sanguínea local.

No entanto, caso demore para realizar a cirurgia ou no caso de uma cirurgia realizada com técnica inadequada, a cabeça do fêmur pode evoluir para osteonecrose.

Luxação do quadril

Essa situação é quando a cabeça do fêmur se desloca para fora da bacia, mais precisamente do acetábulo, cavidade da bacia onde a cabeça do fêmur fica encaixada. Essa lesão, que é infrequente, acontece geralmente com acidentes graves, tais como quedas de altura ou acidentes automobilísticos.

É uma urgência ortopédica, e quando ocorre, é preciso colocar a cabeça do fêmur de volta no lugar o mais rápido possível. Isso é feito com algumas manobras ortopédicas, com o paciente sedado, sem necessidade de cirurgia.

Quanto mais tempo passa com a cabeça do fêmur luxada, maior é a chance de ocorrência da necrose avascular da cabeça do fêmur.

O outro tipo de osteonecrose é a osteonecrose secundária, sendo as principais causas:

• Uso de corticóides: os principais são a prednisona (Predsim®) e a dexametasona (Decadron®), sendo que quanto maior o tempo de uso e dose utilizada, maior a chance de ocorrência da necrose avascular. Essas medicações são muito utilizadas para tratamento de doenças reumatológicas, asma e em transplantados, e mais recentemente, para casos graves de covid-19.
• Etilismo: a ingestão diária de bebidas alcoólicas por longo período também é causa de osteonecrose da cabeça do fêmur
• Anemia falciforme: essa doença causa “entupimentos” nos vasos sanguíneos, sendo uma causa da necrose avascular
• Lúpus
• Trombofilias: são doenças que favorecem a ocorrência de trombose. As mais comuns são SAAF (síndrome do anticorpo anti-fosfolípede), deficiência de proteínas C e S e presença do fator V de Leiden
• Quimioterapia e radioterapia
• HIV e tratamento com anti-retrovirais fortes

O terceiro tipo é chamado de osteoporose idiopática, na qual não há uma causa definida para a ocorrência da doença.

Quais são os principais sintomas da necrose óssea no quadril?

O sintoma mais comum apresentado pelos portadores de necrose óssea no quadril é uma dor sentida na região profunda da virilha, onde está localizada a cabeça do fêmur.

Em alguns casos a dor pode ser na coxa, parte de cima do quadril e até mesmo na nádega. Essa dor costuma ser pior ao andar muito, fazer atividades físicas e fazer grandes movimentos no quadril.

Outros sintomas possíveis são:

• Perda de mobilidade no quadril
• Estalos no quadril
• Fraqueza no membro afetado

Como fazemos o diagnóstico da osteonecrose da cabeça do fêmur?

O principal exame para se diagnosticar a osteonecrose da cabeça do fêmur é a Ressonância Magnética do quadril.

Ela mostra a alteração típica da doença, descrita como:

• lesão de aspecto geográfico
• lesão geográfica na cabeça do fêmur
• lesão serpentiforme

Essas alterações são na grande maioria das vezes na área de carga da cabeça do fêmur, ou seja, na região por onde passa o peso do corpo.

Além da descrição da lesão, devem ser avaliadas outras condições, tais como:

• presença de edema ósseo ao redor da lesão: indica um quadro de maior gravidade, geralmente cursando com mais dor no quadril
• fratura subcondral: devido à fragilidade óssea na região, pode ocorrer uma fratura na parte mais superficial da cabeça do fêmur, causando dor mais importante e pior evolução da doença
• esfericidade da cabeça do fêmur: a cabeça femoral é originalmente esférica. Portanto, a esfericidade preservada é a situação ideal. Quando há a perda da esfericidade, descrita como colapso ou retificação, isso mostra um estágio mais avançado da doença, e que também cursa com dor mais acentuada.
• Presença de artrose no quadril: esse estágio vem depois da perda da esfericidade, que devido à incongruência que gera entre a cabeça do fêmur e o acetábulo, leva ao desgaste no quadril.

O RX também pode ser utilizado como exame diagnóstico, mas ele mostra apenas casos mais avançados de osteonecrose. Osteonecrose em estágios iniciais é diagnosticada apenas com a Ressonância Magnética.

Imagem de RX apontando osteonecrose da cabeça do fêmur em estágio avançado, com importante perda da esfericidade.

Como é o tratamento da necrose avascular da cabeça do fêmur?

Na grande maioria dos casos, o tratamento da necrose da cabeça do fêmur é com cirurgia. Apenas casos com lesões muito pequenas e crônicas são passíveis de tratamento sem cirurgia.

Nesse caso, podemos utilizar muletas, perda de peso, fortalecimento, medicações para fortalecer os ossos e possível associação de câmara hiperbárica, aumentando o aporte de oxigênio para a cabeça femoral, além da terapia por ondas de choque. Além disso é importante evitar atividades com impacto ou cargas no quadril.

Para definirmos qual o melhor tratamento cirúrgico, precisamos entender qual o estágio da doença.

Dessa forma, em casos iniciais, ou seja, em que a esfericidade da cabeça femoral está preservada, realizamos uma cirurgia chamada de descompressão ou foragem da cabeça do fêmur.

Nessa cirurgia, utilizamos uma lâmina expansível, introduzida na área da osteonecrose por dentro do osso, com um pequeno corte na pele.

Essa lâmina remove o osso necrótico e na sequência preenchemos o defeito (buraco) ósseo com enxerto sintético e enxerto retirado do próprio paciente, para promover suporte ósseo e estimular a vascularização e formação de osso sadio novamente.

Logo após a cirurgia o paciente deve ficar 6 semanas sem apoiar o pé no chão.

É importante salientar que a taxa de sucesso dessa cirurgia depende de diversos fatores, tais como:

• Causa da osteonecrose: osteonecroses causadas por uso de corticóides, etilismo e pós-traumáticas costumam ter pior evolução
• Tamanho da lesão: quanto maior a lesão, pior é o resultado
• Localização da lesão serpentiforme: lesões na região lateral da cabeça tem evolução mais desfavorável
• Presença de fratura subcondral: a presença de fratura subcondral, que antecede o colapso da cabeça femoral, faz com que a descompressão tenha uma menor taxa de sucesso

O que fazer em casos avançados?

Já nos casos avançados, ou seja, em que houve perda da esfericidade da cabeça do fêmur ou quando já existe artrose instalada, esse tratamento é ineficaz.

Nesses casos, o tratamento é com a prótese de quadril. Nessa cirurgia fazemos a substituição da articulação do quadril por uma articulação metálica, que irá reproduzir os movimentos e funções de um quadril normal.

Como a grande maioria dos portadores de osteonecrose da cabeça do fêmur são pacientes jovens, a minha escolha de prótese é a prótese sem cimento, com cabeça de cerâmica, que é a com maior durabilidade.

As próteses cimentadas são reservadas para pacientes acima dos 75 anos de idade ou em pacientes com má qualidade óssea.

A recuperação dessa cirurgia  é de aproximadamente 3 meses, mas no dia seguinte o paciente já pode andar apoiando o pé no chão.

O Dr. Felipe Spinelli Bessa é um ortopedista especialista em Cirurgia do Quadril. Com as melhores especializações e sendo membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e Sociedade Brasileira de Quadril (SBQ), ele pode te ajudar!

Entre em contato com o Dr. Felipe Bessa

Descrição

Lesão serpentiforme ou de aspectos geográficos na cabeça do fêmur é compatível com osteonecrose da cabeça do fêmur, causada por um defeito na circulação sanguínea local.