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Necrose avascular da cabeça do fêmur

O que é necrose avascular da cabeça do fêmur?

A necrose avascular, também chamada de osteonecrose, necrose óssea ou necrose asséptica, é uma doença que pode acometer diversos ósseos, mas seu principal local de aparecimento é na cabeça do fêmur. Por isso ela é mais comumente chamada de osteonecrose da cabeça do fêmur.

Essa doença ocorre por uma falha na irrigação sanguínea que leva sangue e nutrientes para o osso da cabeça do fêmur, que assim como qualquer outro tecido do nosso organismo, necessita desse aporte sanguíneo para sobreviver. Dessa forma, com a falta de oxigênio e nutrientes, o osso dessa região morre.

Necrose avascular da cabeça do fêmur | Dr. Felipe Bessa
Imagem demonstrando a necrose avascular na cabeça do fêmur, com o osso necrótico (morto) na área de carga (onde passa o peso do corpo).

Inicialmente, esse processo causa dor no quadril, fazendo com que boa parte dos pacientes receba o diagnóstico na fase inicial da doença.

Entretanto, em alguns casos, esse processo pode não ser acompanhado de dor, fazendo com que a doença avance e só seja diagnosticada em fases mais avançadas.

Por que a necrose avascular ocorre?

Como vimos acima, a necrose avascular ocorre por uma falta de aporte sanguíneo adequado à cabeça do fêmur. Esse problema ocorre por diversas causas, sendo a necrose avascular dividida em traumática e secundária.

Na traumática, o problema é decorrente de um trauma de alta energia no quadril, levando a uma fratura no fêmur ou uma luxação do quadril, que é quando a cabeça do fêmur se desloca para fora da bacia. Nas duas situações, ocorre uma lesão das artérias que levam sangue para a cabeça femoral, e por isso elas devem ser tratadas o quanto antes, para evitar tal complicação.

Fratura do colo do fêmur e RX de uma quadril luxado | Dr. Felipe Bessa
A primeira imagem ilustra uma fratura do colo do fêmur e a segunda é o RX de uma quadril luxado (deslocado da bacia). As duas situações podem levar à necrose óssea no quadril por causarem uma lesão nas artérias da cabeça do fêmur.

A fratura do fêmur na região do quadril é geralmente tratada com placas ou parafusos. Já a luxação do quadril é uma urgência e deve ser tratada levando-se o paciente para o Centro Cirúrgico para colocar o quadril novamente em seu lugar, com o paciente anestesiado.

Quanto antes esses problemas forem tratados, menor é a chance de ocorrência na necrose avascular.

Já na necrose avascular secundária, ela ocorre como consequência de uma doença, sendo algumas delas:

  • Doenças hematológicas (do sangue): a mais comum é a anemia falciforme
  • Doenças reumatológicas (reumatismo): a mais comum é o Lúpus (lúpus eritematoso sistêmico)
  • Doença de Gaucher: doença genética que causa deficiência em uma enzima do nosso corpo
  • Doenças que favorecem a ocorrência de trombos: alguns exemplos são a presença do fator V de Leiden ou deficiência de proteínas C e S
  • Etilismo

E a necrose avascular também pode ser secundária ao uso de algumas medicações, sendo as principais:

  • Corticóides: medicações com ação anti-inflamatória e imunossupressora, são largamente usadas para o tratamento de diversas doenças, tais como Lúpus e artrite reumatóide e em pacientes que receberam transplante.

Mais recentemente, os corticóides foram muito usados no tratamento de casos graves de Covid, e por conta disso, temos percebido uma aumento expressivo no número de pacientes com necrose avascular da cabeça do fêmur, meses após o tratamento de coronavírus com corticóides.

  • Medicações anti-retrovirais: usadas no tratamento da infecção por HIV.
  • Quimioterapia: alguns quimioterápicos podem causar necrose avascular.

Quais exames são feitos para diagnosticas necrose no quadril?

Sempre que um paciente apresenta uma dor no quadril e existe a possibilidade de ser uma necrose óssea, alguns exames devem ser solicitados, sendo os principais:

RX: mostra a parte óssea do quadril, principalmente a relação da cabeça do fêmur com a bacia. Evidencia casos mais avançados da necrose no quadril. Os achados são descritos em laudos do RX como esclerose e cistos na cabeça do fêmur.

Necrose avascular nas duas cabeças femorais | Dr. Felipe Bessa
RX de bacia mostrando necrose avascular nas duas cabeças femorais, que ainda estão com a esfericidade preservada.

Ressonância magnética: mostra em detalhes a parte interna do osso da cabeça do fêmur, bem como músculos, tendões e cartilagem. É capaz de diagnosticar a necrose na cabeça do fêmur mesmo em casos mais iniciais.

Necrose avascular da cabeça do fêmur | Dr. Felipe Bessa
Imagens de Ressonâncias Magnéticas mostrando necrose avascular na cabeça do fêmur.

Os laudos de ressonâncias com necrose avascular geralmente são descritos como:

  • Imagem com contornos geográficos
  • Imagem serpentiforme na cabeça femoral
  • Edema ósseo na cabeça e colo do fêmur
  • Com ou sem colapso da cabeça femoral
  • Com ou sem retificação na área de carga
  • Perda da esfericidade da cabeça do fêmur

Como é o tratamento da necrose na cabeça do fêmur?

O tratamento da necrose óssea do quadril depende do estágio da doença. Em casos iniciais, ou seja, em que a esfericidade da cabeça do fêmur está preservada, o tratamento é feito com a descompressão da cabeça do fêmur, associada à colocação de um enxerto ósseo.

Nessa cirurgia, remove-se com uma broca o osso necrótico, causando um defeito (buraco) ósseo na cabeça do fêmur. Tal defeito deve ser preenchido com um enxerto para melhorar a sustentação da cabeça do fêmur e para estimular a formação de osso sadio novamente.

Descompressão da cabeça do fêmur | Dr. Felipe Bessa
Imagem ilustrando como é feita a descompressão da cabeça do fêmur. Com uma broca específica, remove-se o osso necrótico. O defeito ósseo é então preenchido com enxerto ósseo.

Diversos tipos de enxerto já foram desenvolvidos, mas os que tem sido usados com melhores resultados são os obtidos do próprio paciente. Tais enxertos apresentam uma certa quantidade de células mesenquimais (similares à células tronco), e podem ser preparados em centrífugas específicas, gerando uma concentração dessas células, que aumentam a capacidade de formação de osso sadio novamente. Tal procedimento é classificado como Medicina Regenerativa ou Ortobiológicos.

Para a osteonecrose, a melhor fonte de tal enxerto é o osso da bacia. Aspiramos o sangue ali presente com uma agulha de biópsia de medula, o sangue é processado na centrífuga, aumentando a concentração de células mesenquimais e o líquido é misturado com osso liofilizado, que é então enxertado na cabeça do fêmur. Esse enxerto é chamado de concentrado de aspirado de medula óssea (BMAC).

Agulha de biópsia de medula óssea | Dr. Felipe Bessa
À esquerda vemos a agulha de biópsia de medula óssea utilizada para aspiração do osso da bacia. À direita vemos a centrífuga utilizada para concentração do sangue. O material obtido (BMAC) é rico em células mesenquimais, que estimulam a formação de osso sadio.

Após o procedimento, o paciente deve ficar 6 semanas sem apoiar o membro operado no chão para evitar fratura da cabeça e colo femorais.

É importante salientar que tal cirurgia não tem 100% de chance de regeneração de osso sadio, podendo em alguns casos haver a progressão natural na necrose avascular.

Outro ponto importante que deve ser salientado, é que a cirurgia de descompressão deve ser realizada o quanto antes, para tentar evitar a progressão da doença. Entre o momento do diagnóstico e realização da cirurgia, o paciente deve iniciar o uso de muletas para diminuir a carga no quadril afetado. Além disso podem ser utilizadas medicações para fortalecer o osso, que são comumente usadas em pacientes com osteoporose.

Já em casos avançados de necrose avascular, ou seja, nos casos onde a cabeça do fêmur perdeu a esfericidade (colapso da cabeça femoral na área de carga), a cirurgia de descompressão não é mais eficaz e o tratamento é feito com a prótese de quadril.

Nessa cirurgia, é feita a substituição da cabeça do fêmur por uma prótese metálica, que reestabelece a mobilidade da articulação, cessa a dor do paciente e devolve a capacidade de andar ao paciente, que volta a ter qualidade de vida após a cirurgia.

Cabeça do fêmur com perda de esfericidade | Dr. Felipe Bessa
O primeiro RX mostra uma cabeça do fêmur em estágio avançado, com importante perda de esfericidade, apontada pela seta. O segundo RX mostra a prótese de quadril, que é utilizada para o tratamento de casos avançados de necrose avascular.

O paciente pode andar no dia seguinte à cirurgia, apoiando-se em muletas ou andador, e deve realizar Fisioterapia para melhora da força muscular e mobilidade por 2 a 3 meses. Os pontos são retirados em 3 semanas.

O paciente pode voltar a praticar a maior parte das atividades físicas, evitando apenas atividades mais extremas e com alto impacto.

Todo tratamento deve ser individualizado e definido após uma avaliação médica criteriosa.
Consulte um especialista em quadril.

Referências
Sociedade Brasileira de Quadril
Mayo Clinic
OrthoInfo

FAQ

1. O que causa necrose na cabeça do fêmur?

A necrose na cabeça do fêmur é causada por um defeito da irrigação sanguínea, fazendo com que não cheguem oxigênio e nutrientes de forma suficiente para essa região do quadril. O osso acaba morrendo, gerando dor no paciente. Com o tempo, a cabeça femoral pode perder a esfericidade, levando à artrose no quadril.

2. Quais os sintomas de necrose no quadril?

O principal sintoma da necrose no quadril (mais especificamente na cabeça do fêmur), é dor. Essa dor pode ser sentida na região profunda da virilha, na parte lateral do quadril, na nádega, na coxa e até mesmo no joelho. Além disso, o paciente tem dificuldade para caminhar e praticar atividades físicas, além de poder ter perda de mobilidade nessa articulação.

3. Como tratar necrose no quadril?

Nos casos em que a cabeça do fêmur ainda está esférica, o tratamento é feito com a cirurgia de descompressão da cabeça do fêmur associada à colocação de enxerto nessa região. Nos casos avançados, em que houve perda da esfericidade, o tratamento é feito com a prótese de quadril. Não existem medicações específicas para a necrose no quadril, apenas medicações analgésicas para aliviar a dor.

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