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Osteonecrose da cabeça do fêmur

O que é?

A osteonecrose da cabeça do fêmur é uma doença causada por um defeito na circulação sanguínea da cabeça do fêmur, fazendo com que chegue pouco sangue a essa região. Por esse motivo, essa patologia é também chamada de necrose avascular.

O osso da cabeça do fêmur, assim como qualquer órgão ou tecido do corpo humano, necessita de um adequado aporte sanguíneo, para que receba oxigênio e nutrientes, que nutrem suas células.

Dessa forma, a insuficiência/interrupção da irrigação sanguínea para o osso esponjoso da cabeça femoral, que tem um importante papel na sustentação e preservação da esfericidade da cabeça do fêmur, é responsável pela morte (necrose) do osso, que ao longo do tempo deixa de promover a sustentação adequada à cabeça femoral, levando à perda da esfericidade da cabeça do fêmur.

A osteonecrose da cabeça do fêmur afeta principalmente pacientes jovens e ativos, causando assim muitas limitações e prejuízos funcionais para esses pacientes

Osteonecrose da Cabeça do Fêmur | Dr. Felipe Bessa
Imagem ilustrando a osteonecrose da cabeça do fêmur no quadril direito. Com isso houve a perda da sustentação óssea nessa região, levando ao colapso (perda da esfericidade) da cabeça femoral.

Quais são os fatores de risco para a osteonecrose da cabeça do fêmur?

Os principais fatores de risco (condições que podem causar a doença) para osteonecrose são:

  • Alcoolismo: a ingesta abusiva de bebidas alcóolicas pode aumentar a pressão ao redor dos vasos sanguíneos, prejudicando a circulação sanguínea para a cabeça femoral;

  • Tabagismo: pode causar uma lesão direta nas células ósseas;

  • Corticóides: o uso prolongado dessas medicações, muito utilizadas para tratamento de asma, doenças reumatológicas e auto-imunes, pode aumentar a pressão ao redor dos vasos sanguíneos, similar ao alcoolismo, prejudicando a circulação sanguínea na cabeça femoral;

  • Quimioterapia: a quimioterapia provoca a morte não só de células cancerígenas, mas também de células sadias, podendo assim afetar o osso da cabeça do fêmur;

  • Radioterapia próxima ao quadril: causa morte de tecidos ao redor da neoplasia que está sendo tratada;

  • Doenças sanguíneas: a principal dela é a anemia falciforme, uma vez que as hemácias falcizadas (em forma de foice) causam uma obstrução ao fluxo sanguíneo em pequenos vasos, levando à morte do osso da cabeça femoral;

  • Doenças que favorecem a formação de coágulos e trombos: chamadas de trombofilias, as principais doenças são presença de fator V de Leiden e defeitos de proteína C e S;

  • Doenças reumatológicas: a principal delas é o Lúpus Eritematoso Sistêmico (ou apenas Lúpus);

  • Infecção por HIV.

Quando a osteonecrose ocorre por conta de alguma dessas doenças, ela é chamada de osteonecrose secundária.

Quando ela ocorre após um trauma no quadril, como uma fratura de colo do fêmur ou luxação do quadril (deslocamento da cabeça do fêmur para fora da bacia), ela é chamada de osteonecrose pós-traumática, e está relacionada ao tempo decorrido entre o trauma e o tratamento da lesão.

Entretanto, nem sempre a causa da osteonecrose é reconhecida. Nesses casos ela é chamada de osteonecrose primária ou idiopática.

Como é diagnosticada?

Assim como qualquer dor apresentada no quadril, a investigação se inicia com a realização de radiografias (RX). Entretanto, o RX não é capaz de detectar lesões pequenas e inicias.

Dessa forma, o melhor exame para diagnosticar a osteonecrose da cabeça do fêmur é a Ressonância Magnética do quadril. Ela mostra todos os tipos de lesão, inclusive as menores e mais iniciais, além de mostrar outras possíveis doenças no quadril.

A descrição clássica das alterações encontradas em Ressonâncias Magnéticas de portadores de osteonecrose da cabeça do fêmur são lesões de aspecto geográfico ou serpentiforme na área de carga da cabeça femoral. Podem vir acompanhadas de fratura subcondral e/ou edema medular. Casos avançados são acompanhados de perda da esfericidade ou achatamento da cabeça femoral, bem como afilamento condral (sinal de artrose).

Osteonecrose da Cabeça do Fêmur | Dr. Felipe Bessa
Na primeira figura vemos uma imagem de Ressonância Magnética de quadril normal. Na segunda imagem vemos uma Ressonância Magnética do quadril direito de paciente portador de osteonecrose da cabeça do fêmur.

Sempre que um quadril é diagnosticado com osteonecrose, o outro deve ser investigado com Ressonância Magnética, para ter certeza que também não é afetado por essa patologia. Muitos dos casos podem afetar os dois quadris, principalmente nos casos de osteonecrose secundária.

Quais os principais sintomas dessa patologia?

A osteonecrose da cabeça do fêmur geralmente cursa com dor moderada a intensa no quadril, sentida principalmente na região da virilha ou da coxa, e que piora com movimentos ou atividades físicas.

A dor costuma ser contínua, incomodando o paciente inclusive à noite.

O paciente sente dificuldade para caminhar e nos casos mais avançados, pode ficar com o movimento diminuído no quadril afetado.

Como a osteonecrose da cabeça do fêmur é classificada?

Existem diversas classificações para a osteonecrose, mas de maneira geral, dividimos a doença em:

  1. Inicial: quando a cabeça do fêmur se mantém esférica, mantendo assim a congruência com o acetábulo (região da bacia onde a cabeça femoral está encaixada), que também tem um formato esférico.
  2. Avançada: quando a cabeça do fêmur achatou/colapsou (perdeu sua esfericidade); nesse estágio começa a se desenvolver a artrose do quadril, por conta da incongruência gerada entre a cabeça do fêmur e o acetábulo

Essa forma de classificação é interessante pois direciona a forma de tratar essa patologia.

Como é o tratamento da osteonecrose da cabeça do fêmur?

Nas fases iniciais, em que a esfericidade da cabeça femoral está preservada, seu tratamento é feito com técnicas preservadoras, ou seja, mantendo o quadril natural do paciente:

  • Medicações: medicações para diminuir a taxa de gordura, pois isso leva a uma diminuição da pressão ao redor dos vasos sanguíneos, além de medicações para fortalecer o osso, que são geralmente utilizadas para tratamento de osteoporose. É importante salientar que o tratamento exclusivo com medicações tem baixas taxas de sucesso.
  • Descompressão da cabeça do fêmur: essa cirurgia tem por objetivo a remoção do osso necrótico, levando a diminuição na pressão intra-óssea da cabeça femoral, com consequente alívio da dor. Além disso, essa cirurgia estimula a formação de osso sadio na região acometida. É um procedimento rápido e seguro, feito com um corte na pele de 2-3 centímetros. Após a cirurgia o paciente deve permanecer 4 semanas sem pisar, para evitar complicações no fêmur.

Associada à descompressão da cabeça do fêmur, pode ser realizada a colocação de enxertos (substitutos ósseos) para preenchimento da falha óssea, e melhorar o processo de formação de osso novo e sadio na região.

Recentemente, técnicas de medicina regenerativa foram desenvolvidas, com resultado satisfatório para casos de osteonecrose da cabeça do fêmur em estágios iniciais.

Nessas técnicas, são retiradas células do próprio organismo do paciente, seja do osso (geralmente da bacia) ou do tecido adiposo (geralmente gordura abdominal), processadas em dispositivos específicos, concentradas e injetadas no local da osteonecrose, após a realização da descompressão da cabeça do fêmur.

Na primeira imagem vemos o dispositivo para retirada de células mesenquimais do osso e na segunda imagem, o dispositivo para processamento de células retiradas da gordura do paciente. Tais procedimentos entram na categoria de Ortobiológicos/Medicina Regenerativa.

Esses tecidos contém uma grande quantidade de células mesenquimais (similares às células tronco), que tem o potencial de se transformar em células ósseas, estimulando a formação de osso sadio.

Além disso, essas células diminuem o processo inflamatório que causa dor no local e liberam diversas moléculas que também auxiliam na formação óssea local.

Outra vantagem, é que a utilização de células do próprio paciente faz com que o procedimento seja extremamente seguro, evitando complicações como rejeição.

Osteonecrose da Cabeça do Fêmur | Dr. Felipe Bessa
Imagem ilustrando como é feita a cirurgia em casos iniciais de osteonecrose. Uma broca especial é inserida no fêmur em direção à região da necrose óssea, sendo visualizada com a radioscopia (espécie de RX que mostra a imagem instantaneamente). A broca expansível remove o osso necrótico e o espaço é preenchido com um enxerto ósseo sintético e/ou com células retiradas do próprio paciente.

Já nos casos avançados, ou seja, com perda da esfericidade da cabeça femoral ou com artrose instalada, o tratamento é feito com a prótese de quadril , uma vez que a descompressão não consegue reparar o colapso da cabeça femoral.

RX de bacia de paciente com osteonecrose avançada  | Dr. Felipe Bessa
RX de bacia de paciente com osteonecrose avançada nos dois quadris, com perda da esfericidade da cabeça do fêmur à direita e artrose no quadril esquerdo. A segunda imagem detalha uma cabeça femoral que perdeu a esfericidade.

Na cirurgia de prótese do quadril, a cabeça do fêmur doente é substituída por uma prótese metálica, que permite que o paciente volte a mobilizar o quadril sem apresentar dor, andar sem dificuldades e até mesmo voltar a praticar atividades esportivas.

Com o desenvolvimento de materiais e próteses mais modernas, a durabilidade desses implantes aumentou de forma significativa, permitindo que essa cirurgia seja realizada até mesmo em pacientes muito jovens, o que antes era impossível, devido a baixa durabilidade da cirurgia.

Além disso, processos avançados de esterilização das próteses, antibióticos modernos e o desenvolvimento de novos materiais de apoio à essa cirurgia diminuíram muito a ocorrência de complicações, como infecção pós-operatória (chamada comumente de rejeição).

Por conta de devolver imensa qualidade de vida ao paciente, que muitas vezes apresenta diversas limitações para realizar atividades esportivas e mesmo básicas do dia-a-dia, a prótese de quadril foi eleita a Cirurgia do Século pela revista Lancet, uma das mais renomadas na Ciência e Medicina.

RX da Bacia de Prótese de Quadril | Dr. Felipe Bessa
RX de bacia mostrando uma prótese de quadril a direita. Na segunda imagem vemos a ilustração de uma prótese de quadril, onde foi feita a substituição do quadril doente, por implantes metálicos, que permitem movimentos similares a um quadril normal.

O tratamento ideal deve ser individualizado e definido após uma avaliação médica criteriosa.
Consulte um especialista em quadril.

Referências
Sociedade Brasileira de Quadril (https://www.sbquadril.org.br/osteonecrose-para-leigos/)
Mayo Clinic (https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/avascular-necrosis/symptoms-causes/syc-20369859)
OrthoInfo (https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/osteonecrosis-of-the-hip/)

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FAQ

1. O que causa necrose na cabeça do fêmur?

A causa da necrose (morte) do osso é um defeito na circulação sanguínea que leva sangue contendo oxigênio e nutrientes para o osso da cabeça do fêmur. Esse defeito pode ser causado por uma fratura no colo do fêmur, uso prolongado de corticóides, alcoolismo e por algumas doenças, como as reumatológicas e a anemia falciforme.

2. Qual o motivo do risco de necrose da cabeça do fêmur após fratura do colo do fémur?

Junto com a fratura do colo do fêmur, ocorre uma lesão nos vasos sanguíneos que irrigam o osso da cabeça femoral. Dessa maneira, o osso nessa região morre (necrose), pois assim como qualquer outro tecido do nosso organismo, o osso também precisa de oxigênio e nutrientes para sobreviver.

3. Quem tem osteonecrose pode fazer musculação?

Pode! O fortalecimento faz parte do tratamento da osteonecrose. Entretanto, os exercícios devem ser feitos com pouco peso e sob orientação de um profissional. Além disso, atividades com impacto ou muita carga no quadril, como corrida e agachamento não devem ser feitos.

4. O que pode ser dor no fêmur?

Diversas são as causas de dor no fêmur. Contusões, fraturas, osteonecrose e tumores são algumas delas. A dor no fêmur deve ser investigada por um especialista, com a realização de exame clínico e exames de imagem.

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