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Rejeição da Prótese de Quadril

O que é a rejeição da prótese?

O termo rejeição da prótese é um termo incorreto, utilizado tanto por pacientes quanto por profissionais da saúde, para indicar uma complicação na prótese, seja de quadril ou joelho.

A complicação a que o termo rejeição se refere, é na verdade a infecção pós-operatória, condição na qual a prótese, seja de quadril ou joelho, é contaminada por bactérias, que começam a se proliferar ao redor da prótese.

Quais os sinais da rejeição da prótese de quadril?

Quando existe uma infecção na prótese de quadril (também chamada de prótese de fêmur), diversos sinais e sintomas podem ser observados e percebidos pelo paciente, e vão depender principalmente se a infecção é aguda, ou seja, recente, quando a cirurgia foi realizada há menos de 4 semanas, ou crônica, quando a cirurgia foi realizada há mais de 4 semanas.

Na infecção pós-operatória aguda, os principais sinais são:

  • Saída de pus pela ferida operatória: o paciente costuma observar uma secreção esbranquiçada/turva, saindo continuamente pela ferida (que acaba não cicatrizando), principalmente ao se fazer uma expressão da ferida. Além disso, o curativo está constantemente sujo, o que não deve acontecer após os primeiros dias após a cirurgia. É importante que o médico saiba diferenciar pus de seroma, que costuma ser mais claro, e é oriundo do tecido gorduroso do paciente.
  • Vermelhidão ao redor da ferida operatória: em boa parte dos pacientes submetidos à prótese de quadril, pode-se observar uma vermelhidão ao redor da ferida; entretanto, se for exagerado, em termos da intensidade do vermelho ou do tamanho da área acometida, pode ser um sinal de infecção.
  • Calor ao redor da ferida: da mesma forma que a vermelhidão, um pouco de calor é normal. Mas se for um aumento significativo de temperatura ao redor da ferida, também pode ser um sinal de infecção na prótese, superficial ou profunda
  • Dor no local da cirurgia: esse sintoma não costuma ser muito comum em infecções agudas (recentes), mas uma dor persistente nas primeiras semanas da cirurgia, pode ser um indício de infecção pós-operatória
  • Febre: também não é muito comum em infecção na prótese, e portanto, a ausência de febre não deve ser utilizada para descartar a presença de infecção.

Já na infecção crônica, os principais sinais e sintomas são:

  • Dor persistente: essa dor pode ser uma dor contínua, desde o momento em que o paciente fez a cirurgia, ou pode começar semanas, meses ou até anos após a realização da cirurgia, sendo que o paciente ficou sem dor no quadril operado por um bom período de tempo. Esse é o principal sintoma que deve alertar o médico acerca de uma possível rejeição da prótese de quadril. A dor causa dificuldade para o paciente andar ou mobilizar o quadril operado.
  • Saída de pus por uma fístula: como é uma infecção que se manifesta após mais de um mês de cirurgia, nesse período já houve a cicatrização da ferida. Dessa forma, surge uma fístula, que é um pequeno orifício na pele, geralmente sobre a cicatriz, que se comunica com a prótese, fazendo com que o pus ao redor da prótese possa ser expelido. Esse é um sinal que confirma a presença de infecção na prótese.

Como é feito o seu diagnóstico?

Exceto quando existe a saída inquestionável de pus pela ferida operatória ou por uma fístula, os outros sinais são indícios de infecção, mas não confirmam essa hipótese diagnóstica.

Dessa forma, o quadro deve ser confirmado ou afastado com a realização de exames, sendo os principais deles:

Exames de sangue:

  • Provas inflamatórias: as principais são o VHS (velocidade de hemossedimentação) e PCR (proteína C-reativa). Quando seus valores estão consideravelmente aumentados, fortalecem a hipótese de infecção pós-operatória na prótese
  • Hemograma: faz a contagem das células do nosso sangue. Um aumento nos leucócitos (células de defesa do nosso organismo), também fala a favor de infecção. Entretanto, costumam aumentar com menor frequência do que as provas inflamatórias.

Exames de imagem:

  • RX: nas infecções agudas, o RX não tem nenhum valor. Entretanto, nas infecções crônicas, o RX pode evidenciar alterações clássicas, principalmente a soltura da prótese do osso do paciente. Isso é visualizado com uma linha escura ao redor de um ou dos dois componentes da prótese de quadril, o da bacia e o do fêmur.
Rejeição da Prótese de Quadril | Dr. Felipe Bessa
RX mostrando uma linha escura ao redor da prótese de fêmur, evidenciando uma soltura da prótese, provavelmente causada por uma infecção bacteriana.
  • Tomografia Computadorizada: tal exame pode evidenciar a presença de pus ao redor da prótese, nas regiões profundas do quadril, o que não pode ser verificado com RX ou exame físico
  • Ressonância Magnética: também pode mostrar a presença de coleções (pus) no quadril, além de mostrar possível soltura da prótese
Prótese de Quadril com infecção e saída de pus | Dr. Felipe Bessa
Imagem de Ressonância Magnética, evidenciando uma prótese com infecção e saída de pus por uma fístula.
  • Cintilografia Esquelética: esse exame é realizado com a injeção de um radiofármaco (substância radioativa, porém de baixíssima radiação, sem riscos para nós nas quantidades injetadas) na circulação sanguínea. Depois, é realizada uma imagem corporal do paciente, e um aumento da concentração do radiofármaco ao redor da prótese de fêmur, também pode significar uma infecção.
  • Análise do líquido sinovial: Esse é o exame mais importante, e que confirma ou exclui a presença de infecção. Ele é realizado com a punção (aspiração) do líquido que fica ao redor da prótese, e esse líquido é enviado ao laboratório, que faz uma análise da quantidade absoluta e relativa das células, pH, glicose entre outros fatores do líquido, além do crescimento ou não de bactérias no líquido (exame chamado de cultura). A punção do líquido sinovial é realizada geralmente no Centro Cirúrgico, para maior conforto e segurança do paciente.
Punção de prótese de quadril | Dr. Felipe Bessa
Punção de prótese de quadril realizada em Centro Cirúrgico, guiada por ultrassom, para análise do líquido sinovial.

Como a rejeição da prótese de quadril é tratada?

A partir do momento em que se confirma a presença de infecção na prótese de quadril, seja pela presença de pus ou com a realização dos exames citados, o tratamento deve ser planejado e iniciado.

Infecções agudas são tratadas com cirurgia, apenas para limpeza da infecção, sem necessidade de retirada da prótese. Além disso, é feita a coleta de alguns tecidos ao redor da prótese para identificar qual bactéria foi responsável pela infecção, e assim utilizar os antibióticos corretos para combatê-la.

Já nas infecções que foram diagnosticadas após esse período de 4 semanas, há a formação do chamado biofilme ao redor da prótese, que é uma camada de bactérias fortemente aderida à prótese, fazendo com que apenas a limpeza da prótese e do quadril não seja suficiente.

Dessa maneira é necessário remover a prótese implantada e substituí-la por outra. É possível implantar uma nova prótese no mesmo tempo cirúrgico da remoção da outra, mas existe um risco considerável de uma nova infecção, uma fez que podem ficar bactérias remanescentes no local.

A minha preferência, assim como da grande maioria dos cirurgiões de quadril, é retirar a prótese infectada e colocar uma prótese provisória revestida com antibióticos, que fará a liberação de antibióticos no local da cirurgia, auxiliando no combate à infecção, geralmente por 6 semanas.

Nesse período o paciente também receberá antibióticos adequados, seja por boca ou na veia, para a eliminação completa das bactérias, além de ser acompanhado com exames clínicos e de sangue.

As próteses provisórias com antibióticos podem ser confeccionadas de forma a permitir que o paciente ande e mobilize o quadril sem dor, não necessitando de repouso total até a colocação de uma nova prótese.

Com a certeza de que a infecção foi erradicada, é feita uma nova cirurgia, para a retirada da prótese provisória e colocação de uma prótese definitiva.

Próteses de Quadril: temporária e definitiva | Dr. Felipe Bessa
O primeiro RX mostra uma prótese confeccionada com antibiótico ao seu redor, para ser usada provisoriamente no tratamento da infecção. O segundo RX mostra a prótese definitiva, após a remoção da prótese provisória. Nota-se que ela é de maior tamanho, para que se consiga uma melhor fixação no osso.

Durante todo o processo, é feito um acompanhamento em conjunto com Infectologistas, médicos especialistas em infecções, que determinarão o antibiótico a ser usado e o tempo de tratamento.

O que causa a rejeição da prótese de quadril?

Em toda e qualquer cirurgia, situação em que a pele é cortada, existe o risco de contaminação por bactérias, que podem se proliferar. O sistema imunológico do nosso organismo é responsável por combater as bactérias, mas existem situações que deixam o sistema imune enfraquecido, favorecendo a ocorrência de infecções, principalmente após uma cirurgia.

Essas condições são chamadas de fatores de risco, e os principais são:

  • Diabetes mellitus descontrolada
  • Tabagismo
  • Uso de medicações imunossupressoras, como corticóides ou imunobiológicos, muito utilizados por pacientes portadores de doenças reumatológicas ou pacientes transplantados
  • Obesidade
  • Infecção pelo HIV

Além disso, cirurgias prévias ou infecção no passado, no quadril que será submetido a prótese, também favorecem a ocorrência de infecção.

Dessa forma, é importante que pacientes em programação de prótese de quadril atuem nesses fatores de risco, com o tratamento adequado da diabetes, cessação de tabagismo, controle de peso e uso minimizado de imunossupressores.

Quando os fatores de risco não podem ser controlados, como é o caso de cirurgias ou infecção prévia no quadril, é importante que o paciente seja aconselhado sobre o risco aumentado de infecção após a cirurgia.

A boa notícia é que na população saudável, a infecção na prótese é rara, ocorrendo em torno de 0,5 a 1% dos casos.

Como a rejeição da prótese pode ser prevenida?

Além do controle dos fatores de risco como vimos acima, existem outras estratégias para se evitar a rejeição da prótese, sendo as principais:

  • utilização dos antibióticos adequados e pelo período preconizado
  • esterilização adequada das próteses e dos instrumentos utilizados na cirurgia
  • banhos com sabonete degermante nos dias que antecedem a cirurgia, para reduzir a flora bacteriana da pele
  • cuidados adequados durante a cirurgia para reduzir a colonização por bactérias
  • utilização de curativos impregnados com prata após a cirurgia, que reduzem a proliferação bacteriana
  • boa assepsia no cuidado com a ferida operatória, até a cicatrização completa da mesma
Prevenção de Infeção na prótese de quadril | Dr. Felipe Bessa
Curativos impregnados com prata e sabonete degermante com clorexidina, que são usados para prevenção de infeção na prótese de quadril.

Dessa forma, é possível reduzir ainda mais a incidência da rejeição da prótese de quadril, fazendo com que os pacientes possam ficar tranquilos em relação a essa cirurgia, que já beneficiou e continua beneficiando milhões de pacientes ao redor do mundo!

Todo tratamento deve ser individualizado e definido após uma avaliação médica criteriosa.
Consulte um especialista em quadril.

Referências
Sociedade Brasileira de Quadril
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
Mayo Clinic
OrthoInfo

FAQ

1. Como saber se meu corpo está rejeitando a prótese?

Os materiais utilizados para a fabricação das próteses são inertes ao organismo, ou seja, não são rejeitados por nosso corpo. O que pode acontecer é uma infecção por bactérias. Caso isso aconteça, o principal sinal é a saída de pus pela ferida. Além disso, dor, aumento de temperatura e vermelhidão podem aparecer no local da cirurgia.

2. Quais complicações podem ocorrer após a colocação de uma prótese de quadril?

Algumas complicações que podem ocorrer após a prótese de quadril são infecção, lesão de nervo, sangramento, trombose e luxação (deslocamento da prótese). Entretanto, com os cuidados adequados antes, durante e após a cirurgia, é possível reduzir significativamente a ocorrência dessas infecções.

3. Como saber se a prótese está infectada?

No caso de uma infecção aguda, ou seja, recente, geralmente há saída de pus pela ferida operatória. Além disso, pode haver calor e vermelhidão ao redor da ferida. No caso de uma infecção crônica, ou seja, com mais de um mês de cirurgia, pode haver a saída de pus por uma fístula (orifício que o corpo cria para expelir o pus, já que a ferida já cicatrizou). Entretanto, em infecções crônicas, nem sempre há saída de pus, e o principal sintoma geralmente é a dor, necessitando assim de exames para confirmar ou afastar a hipótese de infecção.

4. É normal sentir dor depois da cirurgia do fêmur?

Após a realização de uma cirurgia no fêmur, em especial a prótese, é normal que o paciente apresente dor nos primeiros dias ou semanas, tendo em vista o porte da cirurgia. Entretanto, uma dor intensa, que persiste por tempo prolongado, e causa limitações importantes ao paciente, não é normal e deve ser investigada. Infecção, tendinite, soltura da prótese são algumas das causas de dor após a cirurgia, e devem ser avaliadas e tratadas adequadamente para a resolução do quadro.

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