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Soltura da Prótese de Quadril

Soltura de prótese de quadril é quando a prótese perde sua fixação no osso do paciente. A soltura pode ser asséptica ou séptica, e exige uma nova cirurgia para troca da prótese.

O que é soltura da prótese?

Para que uma prótese de quadril promova um bom resultado no paciente, ou seja, permita que ele ande normalmente, sem dor ou sem mancar, e realize os movimentos do quadril também de forma indolor, conseguindo assim realizar suas atividades diárias sem restrições, os componentes da prótese necessitam estar bem fixos no osso do paciente.

Na prótese de quadril, são 2 componentes que devem estar fixos no osso, sendo eles a taça acetabular e a haste femoral.

Essa fixação dos componentes da prótese de quadril pode se dar por dois mecanismos distintos, sendo eles:

  • Componente cimentado: nesse tipo de fixação, no momento da cirurgia, o osso é preenchido com cimento ortopédico e em seguida é colocado o componente da prótese. Em alguns minutos o cimento seca, “prendendo” a prótese no osso.
  • Componente não cimentado: nesse tipo de fixação, a prótese é encaixada no osso (seja na bacia ou no fêmur) pela técnica de press-fit, ou seja, por pressão. Além de a prótese ter sido colocada de forma apertada no osso, impedindo que ela se mova, as próteses utilizadas nessa técnica têm um revestimento poroso, fazendo com que nas primeiras semanas após a cirurgia, o osso do paciente cresça e adentre esses poros, garantindo uma fixação prolongada da prótese, processo biológico chamado de osteointegração.
Soltura da prótese de quadril | Dr. Felipe Bessa
Imagem com os 4 componentes da prótese total de quadril. O mais de cima é a taça acetabular e o mais de baixo é a haste femoral. Eles são feitos em diversos tamanhos. Deve ser utilizado o tamanho ideal para cada paciente, para que sejam encaixados de forma apertada no osso.

Atualmente, a cimentação é feita quase que exclusivamente na haste femoral. Poucos cirurgiões ainda realizam cimentação no componente acetabular. A escolha entre prótese cimentada ou não no fêmur é uma preferência individual de cada cirurgião, sendo que em pacientes idosos e/ou com má-qualidade óssea (osteoporose), a cimentação do componente femoral é recomendada.

Prótese sem cimento | Dr. Felipe Bessa
O primeiro RX mostra uma prótese sem cimento. A haste femoral (estrela azul) é larga e preenche todo o canal femoral. O osso é de boa qualidade, evidenciado pelas elipses pretas, largas. O segundo RX é de uma prótese cimentada no fêmur. A haste é fina e o restante do canal femoral é preenchido com cimento (x vermelho). Percebe-se que o osso é fino, com as bolas pretas finas.

Dessa forma, soltura da prótese de quadril é quando a taça acetabular e/ou a haste femoral perdem a fixação no osso do paciente. Tal processo é também chamado menos comumente de afrouxamento da prótese de quadril.

Quais os tipos de soltura de prótese de quadril?

Existem basicamente 2 tipos de soltura de prótese de quadril:

  1. Soltura asséptica
  2. Soltura séptica

Soltura asséptica da prótese de quadril

Nessa situação existe a perda da fixação de 1 ou dos 2 componentes da prótese de quadril do osso do paciente, sem que haja uma infecção na prótese.

Esse processo de soltura pode ocorrer por dois motivos principais:

  • Má fixação da prótese no momento da cirurgia: isso ocorre quando a técnica de cimentação é mal executada ou quando o componente não-cimentado utilizado é menor do que deveria ser, fazendo com que a prótese apresente micromovimentos dentro do osso, seja no acetábulo ou no fêmur, impedindo a ocorrência da osteointegração. Felizmente, quando a prótese é realizada por um Ortopedista de Quadril, isso raramente ocorre, devido à precisão durante o ato cirúrgico.
  • Osteólise ao redor da prótese: isso ocorre após vários anos da colocação da prótese, como consequência do desgaste natural da prótese. Isso ocorre porque o componente de polietileno, onde a cabeça da prótese articula, libera pequenos fragmentos (chamados de debris) ao redor da prótese, que são englobados pelas células de defesa do paciente, e junto com eles, uma pequena quantidade de osso também é englobada. Como esse osso é essencial para a fixação da prótese, quando ele é retirado em quantidade significativa, a prótese perde sua fixação no osso. Esse processo costuma levar anos para ocorrer, sendo que com as próteses mais modernas, pode levar 20 a 25 anos, que é a durabilidade média das próteses atuais.
Desgaste da Prótese | Dr. Felipe Bessa
O primeiro RX mostra um polietileno novo, evidenciado pela simetria das setas em cada um de seus lados. O segundo RX evidencia um polietileno com desgaste, visto pela importante assimetria entre as setas. A terceira imagem mostra um polietileno com desgaste em sua borda.

Soltura séptica da prótese de quadril

Nessa situação, há o afrouxamento da prótese por conta de uma infecção bacteriana na prótese. Da mesma forma que na osteólise que ocorre ao redor da prótese após vários anos, por conta dos debris do polietileno, na soltura séptica, como existe uma colonização por bactérias, as células de defesa do paciente englobam as bactérias, e com isso acabam removendo osso ao redor da prótese, levando à soltura da mesma.

Mas ao contrário da soltura asséptica que ocorre ao longo de vários anos ou décadas, a soltura séptica é um processo rápido, que pode levar a perdas ósseas extensas, e por isso deve ser tratada com brevidade.

Quais são os sintomas da soltura da prótese de quadril?

O principal sintoma apresentado pelos pacientes com soltura de prótese de quadril é dor, principalmente ao andar. A dor é geralmente sentida na virilha no caso de soltura acetabular, e na coxa no caso de soltura femoral.

Em algumas situações, com a soltura mais avançada, o paciente tem muita dificuldade para andar, ou mesmo fica impossibilitado de deambular.

No caso específico da soltura séptica, podem existir sinais infeciosos no quadril, como vermelhidão, edema, calor local e até mesmo a presença de uma fístula, que é um pequeno orifício na pele, do qual sai continuamente uma secreção purulenta (pus). Geralmente, a fístula está na cicatriz da cirurgia.

Como a soltura é diagnosticada?

O principal exame que detecta afrouxamento da prótese de quadril é o RX. Ele é realizado de rotina para as consultas de seguimento dos pacientes portadores de prótese, e deve sempre ser solicitado quando um paciente portador de prótese de quadril apresenta dor na prótese.

Osteólise ao redor da haste femoral | Dr. Felipe Bessa
RX evidenciando importante osteólise ao redor da haste femoral, reproduzida pela linha azul, levando à soltura da prótese.

Quando o RX não identifica alterações, outros exames de imagem devem ser realizados, tais como Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética.

Além disso, todo e qualquer paciente que apresente dor na região da prótese de quadril, com ou sem soltura diagnosticada, deve realizar exames de sangue, para avaliar uma possível infecção na prótese. Esses exames são as provas inflamatórias PCR e VHS.

Se houver alteração desses exames, é obrigatório que se faça uma punção do líquido ao redor da prótese, para ser analisado em laboratório, para confirmar ou excluir a presença de infecção. Isso só não é necessário no caso da presença de uma fístula, pois nesse caso, já está confirmada a infecção (soltura séptica) da prótese.

Como é o tratamento da soltura da prótese de quadril?

Soltura asséptica

No caso de soltura sem a presença de infecção, o componente ou os componentes soltos devem ser removidos e trocados por componentes de maior tamanho, para que se fixem firmemente ao osso do paciente. Tal cirurgia é chamada de revisão de prótese de quadril.

Soltura da prótese de quadril | Dr. Felipe Bessa
RX de uma prótese de revisão. Ela tem um tamanho maior que as próteses convencionais, para garantir a fixação no quadril onde já houve perda óssea.

Em casos em que há uma grande perda óssea, podem ser necessários enxertos ósseos de cadáver ou sintéticos, para garantir uma fixação adequada.

Além disso, hoje em dia existem próteses desenvolvidas especificamente para esses casos, com materiais extremamente porosos, chamados de metal trabecular, que se fixam de forma segura mesmo em quadris com importantes perdas ósseas.

Implantes para revisão de prótese de quadril
Implantes para revisão de prótese de quadril. São materiais mais evoluídos e complexos, permitindo solucionar casos de soltura dos mais simples aos mais graves.

Tais cirurgias costumam ser de grande porte, devido à complexidade da soltura e da qualidade do osso remanescente.

Em casos de paciente com soltura asséptica do componente femoral cimentado, quando ainda existe uma boa fixação do cimento ao osso do paciente, é possível fazer um procedimento mais simples, chamado de cimento-sobre-cimento, retirando-se apenas a haste femoral solta e realizando a cimentação de uma nova haste sobre o cimento previamente existente. Tal técnica permite que pacientes mais idosos e com condições clínicas mais delicadas, possam ser submetidos à cirurgia de revisão de prótese.

Soltura séptica

No caso de afrouxamento secundário a uma infecção na prótese, mesmo que apenas um dos componentes esteja solto, tanto a taça acetabular quanto a haste femoral devem ser removidas, pois as bactérias afetam os 2 componentes.

Nesse caso, a revisão é geralmente feita em 2 cirurgias distintas. Na primeira, a prótese infectada é removida, sendo substituída por uma prótese provisória, revestida com antibiótico, que irá auxiliar no combate às bactérias.

Essa prótese fica geralmente de 6 a 8 semanas, período no qual o paciente recebe antibiótico diariamente, para eliminar as bactérias, e é acompanhado com exames de sangue. Mesmo não sendo uma prótese definitiva, essa prótese permite que o paciente consiga andar com auxílio de muletas ou andador, porém com atividades reduzidas quando comparada à uma prótese normal.

Após esse período, com a certeza de que a infecção foi erradicada, é realizada uma nova cirurgia, na qual remove-se a prótese provisória e coloca-se uma prótese definitiva.

Essa cirurgia em 2 etapas minimiza o risco de uma infecção na nova prótese, sendo a opção de tratamento pela grande maioria dos cirurgiões de quadril.

Como evitar complicações relacionadas a soltura da prótese

Para se evitar complicações relacionadas à soltura da prótese, é importante que o paciente portador de prótese de quadril seja acompanhado anualmente com RX, mesmo que não apresente nenhum sintoma no quadril.

Isso permite que pequenas alterações possam ser detectadas, permitindo uma troca precoce de algum componente com desgaste ou soltura, evitando-se perdas ósseas graves, que aumentam a complexidade do caso. Além da maior complexidade, perdas ósseas favorecem a ocorrência de fraturas ao redor da prótese com traumas simples no quadril.

Além disso, se o paciente apresentar dor persistente na prótese de quadril ele deve ser investigado para possível soltura séptica ou asséptica, com exames de imagem, sangue e punção do quadril.

Nem sempre uma dor ao redor da prótese é por conta de soltura, podendo ocorrer por fraqueza muscular, tendinite, bursite e fibrose, mas é importante que no caso de suspeita, tais condições sejam investigadas.

A boa notícia é que com o desenvolvimento de próteses modernas, a soltura pelo desgaste natural da prótese só ocorre após vários anos (20 a 25, conforme já comentado), ao contrário do que ocorria com as próteses do passado.

Além disso, no caso de uma necessidade de revisão de prótese, temos disponíveis materiais para se resolver os casos mais complexos, o que não era possível nas décadas passadas.

A ocorrência de soltura séptica também é incomum, devido aos novos protocolos de esterilização dos materiais e dos novos antibióticos usados nas cirurgias de prótese de quadril. Entretanto, a seleção adequada dos pacientes é importante. Pacientes de alto risco para infecção na prótese, tais como obesos, diabéticos não controlados, tabagistas ou com a presença de alguma infecção em qualquer parte do corpo, devem ser tratados antes da realização da prótese de quadril.

Todo tratamento deve ser individualizado e definido após uma avaliação médica criteriosa.
Consulte um especialista em quadril.

Referências
Sociedade Brasileira de Quadril
Midwest Orthopedics at Rush
OrthoInfo

Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia

FAQ

1. Quanto tempo dura a prótese de quadril?

Com as próteses mais modernas, que utilizam cabeça de cerâmica delta articulando com um liner também de cerâmica delta ou com um liner de polietileno cross-linked, a duração das próteses é em média de 20 a 25 anos. Existem relatos de próteses com 30 anos de duração, mas isso não é uma realidade para todos. O tempo de duração também pode sofrer interferência pelo grau de atividade física do paciente e por possíveis posicionamentos inadequados da prótese.

2. Por que a prótese de quadril solta?

A prótese de quadril deve estar bem fixa ao osso do paciente, tanto no fêmur quanto na bacia. Ao longo do tempo essa prótese pode se soltar, devido ao desgaste do componente de polietileno, que gera debris ao redor da prótese. Esses debris são englobados pelas células de defesa do paciente, e junto com os debris, é removido osso, essencial para a boa fixação da prótese. Com isso, pode haver o processo de soltura. Felizmente, com os implantes mais modernos, esse desgaste do polietileno e a soltura só ocorrem após vários anos da colocação da prótese.

3. Quais são as complicações da prótese de quadril?

As complicações mais comuns na fase aguda são infecção na prótese, luxação (deslocamento entre a cabeça da prótese e o componente da bacia) e trombose. Felizmente tais complicações são incomuns, e são minimizadas com procedimentos, próteses e técnicas mais avançadas. Já no longo prazo, a complicação mais comum é a soltura da prótese, que perde sua fixação no osso, necessitando ser trocada por uma nova prótese.

4. Quando a prótese de quadril precisa ser trocada?

A prótese de quadril precisa ser trocada quando apresenta algum problema. Os mais comuns são a luxação recidivante (quando a prótese se desloca com frequência), infecção na prótese (chamada erroneamente de rejeição da prótese) ou quando existe o processo de soltura da prótese, que ocorre após vários anos de sua colocação, devido a perda da fixação no osso do paciente.

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